医疗损害（男性性功能）鉴定经验小结

1.病历摘要需要真实，不要归纳。

2.患方争议的要点需要逐条梳理，对于提出的问题要一一回答，不明白的鉴定听证会现场详细问专家，直到梳理明白。异议说明及出庭质证，争议点往往就在于此。

3.专家学科的设置，需要结合患者就诊科室、涉及到的关键时间点的学科，前后就诊的专业综合确定。

4.鉴定分析说明部分，需要用时间、事实、数据依据说话，对于争议点的部分，必要时可引用教科书、规范、指南等。

5.鉴定分析说明部分，采取应该怎么做-事实怎么做-过错在哪的分析逻辑，说明性强。

6.病历材料的真实性由法院负责，委托方提供的材料视为已经过质证，可直接使用。病历的真实性和病历书写笔误是不同的概念，后者属于病历书写不规范。

7.对于委托事项中，单独列出的事项，在鉴定意见中需要单独陈列出来。如：对患者的死亡原因进行推断；医方是否尽到说明告知义务。

8.专家的鉴定意见不等同于鉴定书的分析说明，专家意见是整体把控思路，分析说明中需要逐字逐条的展开出来，加上时间、事实、数据，扩充血肉。

男性性功能鉴定的特殊要求：

鉴定流程与关键要点经验小结

第一步：详尽全面的案情审查（完整的病程资料）

这是鉴定的基础，目的是明确医疗行为的“靶点”。

• 审查病历：重点围绕与盆腔、腹膜后、脊柱、神经系统相关的手术或治疗。例如：

  ◦ 前列腺癌根治术：极易损伤控制勃起的盆腔神经丛。

  ◦ 结直肠手术：尤其是低位直肠癌手术，可能损伤腹下神经丛。

  ◦ 泌尿外科手术：如尿道、膀胱手术。

  ◦ 血管手术：腹主动脉手术可能影响盆腔血流。

  ◦ 骨科手术：脊椎（特别是腰骶段）手术可能损伤脊髓或神经根。

  ◦ 放疗：盆腔放疗可能造成血管和神经的迟发性损伤。

  ◦ 包皮手术：包皮环切术、激光手术引起感染等损伤。

• 明确医疗过错：分析医疗行为是否存在违反诊疗规范之处，如术中操作不当、损伤毗邻重要神经血管、告知不充分等。

第二步：系统化的法医临床学检查

这是鉴定的核心，必须采用“主观与客观相结合，以客观检查为准”的策略。

1. 问诊与主观评估（需警惕主观夸大）

• 国际勃起功能指数问卷：这是金标准工具。通过一系列标准化问题，量化评估勃起功能、性交满意度、高潮功能等。鉴定时需关注其回答的一致性。

• 详细病史采集：

  ◦ 功能障碍的起病时间：是否与医疗行为在时间上高度吻合？

  ◦ 功能障碍的具体表现：是完全不能勃起，还是勃起不坚、维持困难？有无夜间勃起或晨勃？

  ◦ 术前性功能状态：至关重要！术前即存在功能障碍（如因糖尿病、高血压、心血管疾病导致）是常见的混淆因素。

  ◦ 心理与社会因素：有无焦虑、抑郁，夫妻关系是否和睦，近期有无重大生活事件。

  ◦ 生活习惯：吸烟、饮酒、药物使用史（特别是抗抑郁药、降压药）。

2. 客观生理功能检查（鉴定的关键证据）

• 夜间阴茎勃起监测：鉴别心因性与器质性勃起的“金标准”。正常男性每晚会有3-5次夜间勃起。如果NPT正常，则强烈提示为心因性勃起功能障碍。在鉴定中，此检查对于排除伪装和夸大意义重大。

• 阴茎肱动脉血压指数：评估阴茎动脉血流。PBI < 0.6 提示动脉供血不足。

• 阴茎海绵体血管活性药物注射试验：直接评估阴茎血管功能。注射后快速充分勃起，提示血管功能良好；反应不佳则提示可能存在血管性ED。

• 彩色多普勒血流超声：在血管活性药物注射后，测量阴茎动脉的收缩期峰值流速、舒张末期流速和阻力指数。这是评估动脉供血和静脉漏的最重要无创检查。

• 神经电生理检查：

  ◦ 阴部体感诱发电位：评估阴茎背神经至大脑皮层的传入通路。

  ◦ 球海绵体反射：评估骶髓（S2-S4）反射弧的完整性。延迟或消失提示神经损伤。

3. 实验室检查（排除内在疾病因素）

• 性激素系列：睾酮、泌乳素、卵泡刺激素、黄体生成素。排除内分泌性ED。

• 血糖与糖化血红蛋白：排除糖尿病性神经血管病变。

• 血脂：评估血管风险因素。

第三步：严格的因果关系分析

这是司法鉴定意见书的核心部分，需要层层剖析。

1. 损伤基础确认：通过上述检查，明确被鉴定人是否存在器质性的性功能障碍（神经性、血管性、内分泌性等）。

2. 时间关联性：功能障碍的出现是否紧随医疗行为之后？

3. 解剖关联性：医疗行为（如手术部位、放疗区域）在解剖学上是否可能损伤支配性功能的神经、血管？这是建立因果关系的解剖学基础。

4. 排除其他原因：这是最关键的一步。必须充分排除：

  ◦ 自身疾病因素：如被鉴定人本身患有严重糖尿病、高血压、心脏病等。

  ◦ 年龄因素：年龄增长是ED的独立风险因素。

  ◦ 心理因素：对疾病的恐惧、对手术的焦虑等。

  ◦ 药物因素：术后服用的某些药物可能影响性功能。

5. 参与度判定：在多数情况下，损害结果可能是多因素共同导致的。需要鉴定人运用医学知识和经验，判断医疗损害行为在导致功能障碍的“参与度”或“原因力大小”（如完全责任、主要责任、同等责任、次要责任、轻微责任或无责任）。

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